昭和医科大学江東豊洲病院 泌尿器科
尿路結石の内視鏡手術
尿路結石の内視鏡手術
当院では結石治療にかかわる内視鏡機器を各種取り揃えています。腎結石から膀胱尿道結石まで、すべての尿路結石に関して、結石の位置や大きさによって手術法を選択し対応しています。体外衝撃波の結石破砕は現在行っておらず、昭和医科大学病院または近隣施設をご紹介いたします。
基本的には尿路結石症診療ガイドラインにしたがった治療を行います。治療は大きく、薬の服用と生活指導による保存的治療と、手術による積極的治療に分かれます。積極的治療の内容は、基本的に結石の大きさと部位によって決められますが、それぞれ利点・欠点をもった治療手技がまたがって存在しており、手技については担当医とよく相談してください。
保存的治療
結石の大きさが10mm以下の結石は自然排石が期待できるとされているので、まずは保存的治療をします。このサイズの尿管結石は約70%が保存的治療で自然排石するとされています。しかし、サイズはあくまで目安であり、実際には、長径7-8mm、短径5-6mm以上のものは自然排石しにくいようです。また、結石のサイズが小さめでも他の要因によって積極的治療に移行することがあります。
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1日2L以上の水分摂取（利尿効果による排石促進を期待）。
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縄跳び、階段昇降などの適度な運動（重力運動による排石促進を期待）。
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薬は尿管の攣縮抑制、利尿作用のあるものを服用します。ただし、これらは排石促進効果を期待したもので、結石を直接的に溶かす作用はありません。痛みの発作には、内服の鎮痛剤の他に、頓用で座薬の鎮痛薬を使用します。
積極的治療
結石が保存的治療の適応サイズより大きい場合や、他の原因で自然排石が期待できないものが積極的治療の適応です。例えば
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3～4ケ月の保存的治療で排石しない尿管結石
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尿管結石の同じ場所への長期の詰まり
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緊急処置の必要な結石の合併症が発生した場合
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抗生物質のきかない著しい尿路感染症が合併した場合
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結石によって腎機能が悪化した場合
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痛みの発作で社会生活に影響が出る、職業上（パイロットなど）早めの結石除去が望ましい場合
などです。
手術の種類
結石手術には以下のようなものがあります。
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体外衝撃波結石破砕術（ESWL）
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経尿道的尿管砕石術（TUL、f-TUL）
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経皮的腎砕石術（PNL）
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経尿道的膀胱砕石術
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開放手術（ほとんど行いません）
1～3についてご説明します。
結石を衝撃波で
破砕します。（ESWL）
尿管結石は尿道から
長く細い内視鏡を挿入し
レーザーで破砕します。（TUL）
大きな腎結石は
腎瘻から内視鏡を挿入し
砕石器で破砕します。（PNL）
※当院では行っていません。
1；体外衝撃波結石破砕術（ESWL）
※当院では実施しておりません。
上部尿管結石で1㎝以下の結石に適した治療法です。治療ベッドに横になってレントゲン透視で結石位置を確認しながら、衝撃波が出る装置を体に密着させて結石を砕きます。全身麻酔を必要とせず、座薬もしくは点滴による痛み止めを使用し意識がある状態で治療を行います。治療時間は1時間前後です。外来もしくは1泊2日程度の入院で行われます。割れた結石はその後尿の流れによって排石されるのを経過観察します。直接取り除くことはできません。術後に排石片が詰まって背部痛を生じることがあり、水腎症（結石により尿が流れにくくなり、腎臓が腫れる）を来した場合には尿管ステント留置が必要になる可能性があります。他の合併症としては腎被膜下血腫（腎臓からの出血）があり、腎結石に対しての治療ではそのリスクが上がります。かつてはTULよりもESWLが多く行われていましたが、腎盂尿管鏡の細径化やレーザーによる砕石技術の進歩により、良好な治療成績・安全性から現在はTULの方が多く行われるようになっています。
体外衝撃波結石破砕機器（Dornier社製）
2；経尿道的尿管砕石術(TUL)
全身麻酔下に尿道から細い内視鏡を挿入し結石を破砕し、バスケット鉗子で回収する手術です。結石を直接取り出すことができる利点があります。手術時間は結石の大きさ・位置によって変わりますが、30分から1時間半程度です。入院期間は3泊4日です。尿管の下側の結石は硬性尿管鏡という曲がらない内視鏡を使用し、破砕した結石を膀胱内まで引き出します。（引き出された結石は排尿時に排出。）尿管の上側の結石や腎結石は軟性尿管鏡という先端が曲がる内視鏡を使用し、効率的に結石を回収し内視鏡をスムーズに出し入れするために、軟性尿管鏡より一回り太い尿管アクセスシースという器具を尿道から尿管内に挿入します。当院ではホルミウムヤグレーザーというレーザー機器を使用し結石を破砕しています。経尿道的に行うため体にメスを入れる必要がなく、高齢な患者様にも行える治療です。尿管の太さは個人差があり、尿管が狭い方は回収できる結石が少なくなり、複数回の手術が必要になることがあります。細径の尿管鏡でも2.5㎜の太さで、それ以下の非常に狭い尿管の場合には内視鏡が挿入できず、尿管ステント留置で終了する場合があります。安全な治療ですが、尿管損傷や術後尿路感染症のリスクに注意が必要です。
軟性尿管鏡（Olympus社製）（左）と硬性尿管鏡（Wolf社製製）(右)。
軟性尿管鏡でレーザーで結石を砕いたあと、バスケットで結石を取り除いています。
内視鏡先端から出たバスケットが結石を把持する様子（右）。
軟性尿管鏡で腎臓の中の結石を砕いています。高画質化されているので、内視鏡は細くても良い視野が得られるようにな りました(左)。
レーザー本体（Boston社製）（右）。
3 ；経皮的尿路結石砕石術（PNL・ECIRS）
背中から腎臓に約５㎜～8㎜程度の穴を開けて、腎盂鏡を挿入するための経路（トラクト）を作り、そこから内視鏡を挿入し結石を破砕・回収する手術です。手術時間は１～３時間前後です。入院期間は1週間程度です。TULよりも大きな石を回収でき、長径2㎝以上の大きな結石に有効な手術法です。また何らかの理由で経尿道的アプローチが困難な症例でも有効な治療法です。従来は経皮的操作単独（PNL）で手術していましたが、腎盂鏡の届く範囲に限界があり、その弱点を補完するために軟性尿管鏡を併用する（ECIRS）が行われるようになっています。欠点としては腎臓に穴を開けるため、腎臓からの出血や他の臓器を損傷するリスクがあり、TULよりも侵襲性の高い治療です。当院では砕石位に半側臥位を組み合わせた修正Valdivia体位でのECIRSを実施しています。
PNLの様子。腎臓の部屋にはまった大きな結石（40mm）をリソクラストを使用して砕き、鉗子で摘出しています。
腎臓用の内視鏡（硬性腎盂鏡（Storz社製）(左)とリソクラストのという砕石器です（EMS社製）（右）。
当院では、腎臓、尿管結石のTUL手術を数多く経験しております。
ご希望のかたは、担当医によくご相談ください。
4；FANS-UASを用いたTUL手術
新しく登場した、より高い治療効果と安全性を両立した経尿道的尿路結石治療です。
手術時間は1～2時間程度で、入院期間は従来のTULと同じ3泊4日です。
従来のTULは破砕した結石をバスケット鉗子でひとつずつ拾い回収する操作を繰り返す必要があり、回収できる結石の量に限りがあり、大きな結石では複数回の手術が必要でした。近年発売された吸引付尿管アクセスシース（Flexible and Navigable Suction Ureteral Access Sheath:FANS-UAS）は、破砕した結石を吸引できる特徴があり、効率的に破砕・回収ができるデバイスとして、長径2㎝以上の大きな結石でも良好な手術成績が報告され、経皮的尿路結石砕石術に代わる選択肢として徐々に認知されてきています。また持続的に吸引を行うことで腎盂内圧が低圧に保たれ、従来のTULよりも術後尿路感染のリスクが低減するという報告があります。
当科では尿路結石に対して経過観察を含め各治療のメリット・デメリットを説明し、患者様の希望も踏まえ、最適な治療を提案・実施しております。またFANS-UAS等の新しい治療デバイスも積極的に取り入れて手術を行っています。
